Zpráva z konference 6th International Symposium on the Diabetic Foot, Noordwijkerhout

(Holandsko), 11.-14.5. 2011

V. Wosková, A. Jirkovská

Ve dnech 11. – 14. května 2011 se v holandském Noordwijkerhoutu uskutečnilo 6. mezinárodní sympozium o syndromu diabetické nohy. Toto setkání se koná každé 4 roky a je to největší světové sympozium zaměřené na tuto problematiku. Sympózium je jedinečnou příležitostí pro vzájemné setkání všech odborníků, kteří se podílejí na péči o pacienty se syndromem diabetické nohy. Stoupající zájem o toto téma dokumentuje i zvyšující se počet účastníků, který je proti prvnímu sympóziu v roce 1991 více než čtyřnásobný. V letošním roce se na konferenci sešlo téměř 1000 odborníků ze 77 zemí všech kontinentů.

Každý den byl zahájen 3 zvanými přednáškami renomovaných expertů shrnujícími současný stav a perspektivy různých oblastí diabetické nohy (L. Lavery, M. Löndahl, P. Cavanagh, N. Schaper a další). Z předložených abstrakt bylo vybráno 55 jako  ústní sdělení a více než 100 prací bylo prezentováno formou moderovaných posterů. V odpoledních hodinách probíhalo paralelně každý den více než 10 workshopů s různorodou tématikou – od ryze praktických (sádrování, edukace, debridement a výběr vhodného krytí) až po teoretické (jak hodnotit výsledky výzkumu).

Úvodní přednáška prof. Boultona „Co se můžeme naučit od lepry“ byla věnována vzpomínce na dr. Paula Branda, který svůj život zasvětil péči o pacienty s leprou. Na základě klinických pozorování zjistil, že ulcerace rukou a nohou u nemocných s leprou vznikají především v důsledku senzorické poruchy a ne samotné infekce, a že odlehčení neuropatických vředů vede k rychlému hojení oproti léčbě antibiotiky. Později založil Centrum pro léčbu lepry v Louisianě, kde aplikoval stejné principy léčby u diabetiků s neuropatickými ulceracemi. Dalším poznatkem P. Branda relevantním pro diabetes je fakt, že vzniku ulcerace předchází lokální zvýšení teploty na noze. Výstupem pro současnou klinickou praxi je možnost monitorace kožní teploty, která může identifikovat vysoce rizikovou nohu ještě před vznikem ulcerace.

Jedním z hlavních témat sympózia byla ischemická choroba dolních končetin. J. Apelqvist konstatoval, že nejméně 60% ulcerací u diabetiků se syndromem diabetické nohy je neuroischemické etiologie, tedy mnohem více, než se dříve předpokládalo. Indikací k intervenci u pacientů s ulceracemi jsou obvykle progresivní klaudikace, klidová bolest a rozsáhlý tkáňový defekt. Tyto projevy jsou ale vzhledem k neuropatii u diabetiků méně časté. Výsledkem je pozdní indikace k revaskularizaci, 30-50% pacientů má v době indikace k revaskularizaci již gangrénu. Proto je kladen důraz na včasné rozpoznání snížené perfúze nebo poruchy cirkulace. Indikací k angiografii může být nehojící se defekt i v případě, že nejsou abnormální výsledky neinvazivních testů. J. Lammer z  University ve Vídni hodnotil endovaskulární léčbu ICHDK. Představil současné technické možnosti a výsledky při jejich použití. Zmíněna byla prospektivní randomizovaná studie BASIL, která porovnávala skupinu léčenou endovaskulárně (228 pacientů) a chirurgicky bypassem (250 pacientů). Primárním hodnoceným kritériem bylo přežití bez amputace. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn po 3 letech signif. rozdíl v přežití bez amputace ani v přežití celkově. Kritika studie spočívala v tom, že bylo jen 24% diabetiků a nebyly používány nejmodernější endovaskulární techniky. Závěrem bylo konstatováno, že endovaskulární léčba by měla být u většiny pacientů s kritickou ischémií metodou první volby, udávaná záchrana kočetiny po 1-3 letech je více než 80%. Cévní chirurg G. Andros nastínil historický vývoj cévní chirurgire dolních končetin a současné trendy, směřující stále častěji k endovaskulárním a hybridním (kombinovaným) výkonům.

V sekci Chracotovy osteoarthropatie (CHOA) byla z praktického hlediska zajímavá přednáška M. Edmondse porovnávající zobrazovací metody SPECT/CT a MRI v časném stadiu CHOA při negativním RTG nálezu. U 12 pacientů, zařazených ve studii pro erytém a otok končetiny bez ulcerace s negativním RTG nálezem, byla současně provedena obě vyšetření. Všechna SPECT/CT vyšetření byla positivní, MRI bylo positvní v 9 případech. Autor závěrem hodnotí obě metody jako užitečné pro časnou diagnostiku CHOA, SPECT/CT prokazuje zvýšenou absorbci radiofarmaka a může tak ukazovat na časné abnormality kostního metabolismu, zatímco MRI zobrazuje edém v subchondrální oblasti a subchondrální fraktury, které mohou být první kostní známkou CHOA. Ve stejném bloku vystoupil R. Bém z IKEM Praha, který upozorňuje na relativně vysoký výskyt ICHDK u pacientů s CHOA a ulceracemi, zvláště ve vyšším věku a s dlouhou dobou trvání DM. Revaskularizační výkon je potenciálním rizikovým faktorem pro rozvoj akutní CHOA; R. Frykberg, který sekci vedl, konstatoval, že tato problematika je podhodnocená a vyžaduje v budoucnosti větší pozornost. Na patofyziologické úrovni teorií zabývajících se vznikem CHOA dominuje zánětlivá teorie aktivující systém OPG/RANKL, genetika osteoklastů a neuropeptidy.

Infekci u syndromu diabetické nohy byla věnována 2 minisympózia a blok ústních sdělení. J. Richard z Francie podal přehled faktorů ovlivňujících vznik a rozvoj infekce ze strany pacienta a ze strany vyvolávajících patogenů. Podstatnější než množství mikroorganizmů je jejich virulence a rezistence, jejich stanovení by v blízké budoucnosti mohly umožnit nové metody odvozené od molekulární biologie (DNA array, PCR). Zmínil úlohu biofilmu, který může být zodpovědný za sníženou bakteriální odpověď na antibiotika, perzistenci latentní infekce a časté recidivy. B. Lipsky prokázal v randomizované kontrolované studii stejnou účinnost lokálně aplikované gentamicinové kolagenové houbičky ve srovnání s perorálně podávaným chinolonem u ulcerací s mírnou infekcí. Další práce porovnávaly účinnost různých antibiotik v různých režimech, často bylo zmiňováno i ekonomické hledisko. Závěren lze říci, že nejsou významné změny, co se týče antibiotické léčby, ale důraz je kladen na přesnější dignostiku zaváděním nových dignostických metod do praxe. Potenciální možností léčby infekce se zdá být i použití lokálních antibiotik, probíhají další studie.

V oblasti lokální léčby nedošlo k zásadnějším změnám. Základní léčbou zůstáva ostrý debridement, podstatné výhody při použití určitého druhu krytí nebo jiných lokálních prostředků nebyly dostatečně prokázány. Určitou renezanci zažívá hyperbarická oxygenoterapie (HBO). M. Löndahl podal systematický přehled provedených studií, většina z nich nevyhovuje dostatečně počtem pacientů a metodologií vědeckým kritériím. Pouze 2 studie z poslední doby jsou uspořádány jako dvojitě zaslepené a placebem kontrolované. Výsledkem je zlepšení hojení chronických ulcerací u HBO skupiny, nebyly ale nalezeny rozdíly ve výskytu vysokých amputací. Pozitivní efekt HBO byl zaznamenán na kvalitu života. Studie naznačují i možnou finanční efektivitu. M. Löhndal v závěru uvádí, že HBO je indikovaná u selektované skupiny pacientů s diabetickými ulceracemi. Je potřeba dalších studií k přesnější identifikaci pacientů, kteří mohou z této léčby profitovat a k potvrzení finanční efektivity.

Sympózium bylo doprovázeno firemní výstavou, zaměřenou na obuv a odlehčovací pomůcky, dále na technické pomůcky pro intervenční radiologii, výrazně ubylo firem prezentujících různé typy lokálního krytí. Rovněž firemní sympózia byla omezena proti zvyklostem z minulých let pouze na jedno s tématikou intervenční radiologie.

Stejně jako v minulých letech i letos byla udělena prestižní cena Diabetic Foot Award, kterou získal za svou mnohaletou práci v oblasti výzkumu i klinické praxe prof. Michael Edmonds z King´s College Hospital v Londýně. Ve svém děkovném vystoupení s dojetím vzpomněl na svou blízkou nedávno zesnulou kolegyni Alli Foster, kterou zná i řada z nás z prvního cyklu Certifikovaného kurzu pro podiatrické sestry, kde vedla jeho praktickou část.

Za naši podiatrii se kromě R. Béma aktivně zúčastnili prezentací posterů v sekci ICHDK M. Dubský (Vrozené prothrombotické poruchy u pacientů se syndromem diabetické nohy a neúspěšnými PTA), P. Piťhová (Chronická léčba alprostadilem zlepšuje výsledky u pacientů s neuroischemickými ulceracemi) a V. Wosková (Spolehlivost měření transkutánní tenze kyslíku u pacientů se syndromem diabetické nohy v klinické praxi), v sekci Prevence a edukace S. Lacigová (Cvičení u diabetiků s ulceracemi na nohou).

Po skončení sympózia obdrželi všichni účastníci aktualizovaný Mezinárodní konsenzus o syndromu diabetické nohy a Standardy léčby a prevence syndromu diabetické nohy v  elektronické podobě. Součástí jsou i konsenzuální dokumenty expertních skupin v oblasti ICHDK, infekce a lokální léčby doplněné rozsáhlým systematickým přehledem literatury.

Kongres byl dobře organizačně zajištěn, k dobré atmosféře přispělo i poklidné prostředí malého městečka na pobřeží Severního moře s nekonečnými lány byť již odkvetlých tulipánů. Vedle příjemných dojmů jsme si přivezli aktuální informace o syndromu diabetické nohy a nové podněty do klinické praxe i vědecké práce.



Prof. M. Edmonds přebírá cenu Diabetic Foot Award z rukou prof. K. Bakkera

Kalkulačka HbA1C

Časopis
Vnitřní lékařství

Partneři
ČLS J. E. Purkyně
sekretariát ČDS

Sokolská 31, 120 26 Praha 2

724 728 489