Národní diabetologický program 2012 - 2022

(12. 12. 2012)

MZ ČR oficiálně podpořilo NDP 2012-2022 dopisem č. j. 46345/2012 ze dne 22. 3. 2013.

Obsah

Základní teze

1. Úvod

Diabetes mellitus je název heterogenní skupiny nemocí, jejichž společným znakem je hyperglykémie (zvýšená hladina krevního cukru). Diabetes mellitus 1. typu postihuje asi 5–10 procent ze všech nemocných, je charakterizován ztrátou schopnosti tvořit vlastní inzulín, proto jsou tito nemocní doživotně odkázáni na léčbu inzulínem. Diabetes mellitus 2. typu postihuje okolo 90–95 procent nemocných. Je typickou civilizační nemocí, která se rozvíjí u geneticky predisponovaných jedinců, a na jejím vzniku se podílí obezita, nedostatek fyzické aktivity a stres. U malé části nemocných je diabetes mellitus důsledkem geneticky (monogenně) podmíněné poruchy funkce beta-buňky (MODY a většina případů novorozeneckého diabetu).

Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které není doposud vyléčitelné. Důsledkem diabetu jsou akutní a zejména chronické komplikace, které zhoršují významně kvalitu života a zvyšují úmrtnost. Nejzávažnější je postižení zraku (diabetická retinopatie), postižení ledvin (diabetická nefropatie, případně diabetické onemocnění ledvin), nervů (diabetická periferní senzitivní neuropatie, diabetická autonomní neuropatie), postižení tepen (kornatění tepen, ateroskleróza, jejímž důsledkem jsou náhlá smrt, infarkt myokardu, nedokrevnost dolních končetin a cévní mozkové příhody).

Smyslem léčby diabetu je zabránit vzniku komplikací, případně, jestliže vznikly, zpomalit jejich vývoj. Cílem léčby diabetu je tedy prodloužení života nemocných při zachování jeho kvality.

2. Epidemiologie diabetes mellitus a jeho komplikací

Počet nemocných s diabetem roste nejen v České republice (dále jen ČR“), ale na celém světě takovou rychlostí, že se hovoří o celosvětové epidemii diabetu. K 31. 12. 2011 bylo v ČR dispenzarizováno přes 825 382 pacientů s diabetem. Každý rok je v průměru nově zjištěn diabetes u 55 000 osob, každý rok zemře v průměru 22 000 osob. Protože diabetes mellitus 2. typu vzniká a vyvíjí se pozvolna, lze kvalifikovaně odhadnout, že v ČR je současně 250 000 osob, u nichž již diabetes vznikl, ale nebyl ještě rozpoznán.

Celosvětově je diabetes mellitus nejčastější příčinou slepoty, nejčastější příčinou amputace dolních končetin. Kolem 40 procent pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří musejí být léčeni umělou ledvinou k záchraně života, či jinými způsoby náhrady ledvin, mají diabetes. Rozvoj aterosklerózy (kornatění tepen) je také v příčinné souvislosti s diabetem. U pacientů s prokázanou aterosklerózou jsou zastoupeny osoby s hyperglykémií (zvýšenou koncentrací cukru v krvi) až v 70 procentech. A naopak, přibližně ¾ pacientů s diabetem umírá v důsledku kardiovaskulárních komplikací, jejichž vznik je v příčinné souvislosti s hyperglykémií a dalšími odchylkami typickými pro diabetes. Stejně hrozivé statistiky platí i pro ČR, podrobné údaje jsou zpracovány v příloze č. 1.

Nejnovější vědecké poznatky jednoznačně potvrzují, že vznik a zhoršování komplikací je možno výrazně omezit včasnou intenzivní komplexní léčbou diabetu. Pokud je léčba vedena v souladu se současnou, moderní koncepcí terapie diabetu, je možné zabránit vzniku většiny komplikací, a pokud již vznikly, pak zpomalit jejich zhoršování. Intenzivní a komplexní léčba vedená odborníkem v delším časovém úseku prokazatelně snižuje i úmrtnost. Současně prevence obezity může odsunout manifestaci diabetu.

3. Zdravotní, sociální a ekonomické dopady diabetes mellitus a jeho komplikací

Diabetes mellitus je nemocí chronickou, doživotní s vysokým populačním výskytem. Nemoc sama o sobě, stejně jako komplikace, které jsou jejím přímým důsledkem, zhoršují kvalitu života. Nedostatečně intenzivně, komplexně a pozdě léčení pacienti s diabetem jsou častěji v pracovní neschopnosti. Pokud se chronické komplikace dostanou do pokročilého stádia, pak je zdravotní stav nemocných natolik zhoršen, že jim velmi často musí být poskytnut invalidní důchod či přiznána změněná pracovní schopnost.

ČR dle evropských dat spotřebuje na přímou léčbu diabetu více finančních prostředků ve zdravotnictví (kolem 10 procent) než celá řada vyspělých zemí světa. Je to zejména v důsledku nákladnější léčby následných komplikací diabetu, které jsou výsledkem nesprávného nastavení systému ambulantní péče, kdy se nedostává komplexní a intenzivní terapie všem pacientům stejně, a to vlivem jak preskripčních omezení, tak i celkových finančních limitů zdravotního systému. Základní farmakoterapie hyperglykémie se v současné době nedostává celé jedné pětině pacientů v ČR. Navíc je nutno zahrnout i ztráty, které vznikají v důsledku pracovní neschopnosti, sociálních výdajů a ztráty ze sníženého odvodu daně. Stejně jako v Severní Americe a západní Evropě bylo i v ČR prokázáno, že přímé náklady na léčbu diabetu jsou podstatně nižší, než náklady na terapii komplikací. Platí tedy, že včasná investice do účinné a kvalitní terapie snižuje následné náklady na léčbu chronických komplikací.

Vytvoření předpokladů pro kvalitní, odborně vedenou a kontrolovanou terapii diabetu má přínos především medicínský, ale také etický, sociální i ekonomický. Účinná komplexní terapie snižuje riziko komplikací, zlepšuje proto kvalitu života a snižuje náklady na léčbu komplikací stejně jako indukované náklady sociální.

4. Organizace a systém péče o pacienty s diabetes mellitus v ČR

Ordinace VPL a internistů. Nejdůležitějšími úkoly VPL jsou prevence vzniku diabetu 2. typu, identifikace pacientů s vysokým rizikem vzniku diabetu 2. typu a včasné stanovení diagnózy diabetu, dále je to rozhodnutí o zahájení léčby nebo předání do dispenzární péče (s přihlédnutím k právu nemocného na svobodnou volbu lékaře) a případně léčba nekomplikovaných pacientů s diabetem 2. typu s možností konzultace ve spádové diabetologické ordinaci. Pravidla spolupráce mezi VPL a specialisty upravuje Věstník MZ ČR, č. 8/2010 z 1. 7. 2010. Řada nemocných s diabetem trpí celou řadou dalších onemocnění. Některá z nich jsou komplikací diabetu, některá probíhají na diabetu zcela nebo částečně nezávisle. Tito nemocní bývají polymorbidní a komplikovaní. Pokud péče o ně přesahuje rámec všeobecného lékařství, vyžadují komplexní péči internisty. Péče o polymorbidní nemocné s diabetem, kteří potřebují hospitalizaci, je obvykle realizována na interních odděleních nejrůznějšího stupně ve spolupráci s ambulantními specialisty.

Diabetologické ambulance. Většina nemocných s diabetem je sledována ve specializovaných diabetologických ambulancích, v nichž je léčeno přes 80 procent nemocných s diabetem. Jsou to zejména nemocní s diabetem 1. typu, monogenními formami diabetu a komplikovaní nemocní s diabetem 2. typu. Kromě běžné komplexní péče nabízejí tyto ordinace speciální formy léčby, například léčbu inzulinovými pumpami, monitorovací techniky, edukaci nemocných a léčbu komplikací cukrovky.

Diabetologická centra jsou nejvyšší formou pracovišť, která zajišťují komplexní péči o nemocné s pokročilými komplikacemi diabetu a nabízejí vybrané léčebné metody.

Ambulance a pracoviště pro děti a dospívající s diabetem. Péče o diabetické pacienty ve věku do 19 let je soustředěna do specializovaných dětských diabetologických a/nebo endokrinologických ambulancí a pracovišť pro diagnostiku a léčbu dětského diabetu. Léčba diabetických dětí a dospívajících je vedena s důrazem na vývojové aspekty rostoucího organismu, což vyžaduje specifický přístup z hlediska medikace, jídelního plánu, úpravy životního stylu, edukace a motivace pacientů i jejich rodin.

Na péči o pacienty s komplikacemi se podílí také další odbornosti, zejména oftalmologie, nefrologie, kardiologie, neurologie, angiologie, chirurgie či intervenční radiologie, které by měl koordinovat dispenzarizující lékař.

Péče o diabetické pacienty je podrobně popsána v doporučených postupech, které vydává a pravidelně aktualizuje výbor České diabetologické společnosti ČLS JEP (dále jen „ČDS“, viz www.diab.cz) ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, a v doporučených postupech Prediabetes a Diabetes, určených pro VPL (v platné verzi), vypracovaných a aktualizovaných Společností všeobecných lékařů ČLS JEP (dále jen „SVL“, viz www.svl.cz) ve spolupráci s ČDS. Reálně se však nedostává přiměřené kvality péče všem pacientům s diabetem rovnoměrně ve všech ambulancích pečujících o tyto nemocné. Roli hrají limity lékové preskripce a vyžádané péče ve specializovaných diabetologických ambulancích i v ambulancích VPL a internistů a navíc preskripční omezení pro VPL a internisty. Dle dat Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (dále jen „VZP“) z roku 2010 je přes 160 000 nemocných bez základní terapie metforminem. Nejsou systematicky prováděny pravidelné kontroly kompenzace cukrovky a skríning komplikací. Nejsou důsledně léčeny další rizikové faktory jako je obezita, hypertenze, dyslipidémie (viz Příloha č. 2). V léčbě obézních diabetiků není dostatečně využívána bariatrická/metabolická chirurgie. Mimo specializovaná pracoviště prakticky neexistují na úrovni okresů specializovaná edukační nebo podiatrická pracoviště.

5. Zdůvodnění potřeby Národního diabetologického programu (dále jen „NDP“)

Diabetes mellitus se stal i v ČR závažným zdravotním, sociálním a ekonomickým problémem. Vědecké poznatky jednoznačně definují možnosti omezení závažnosti dopadů tohoto onemocnění. Pro efektivní využití vědeckých poznatků a jejich odborně správnou implementaci do běžné praxe je třeba koordinovaného postupu. NDP 2012 - 2022 navazuje na obdobné projekty z minulých let (NDP 1984 a NDP 2000) a definuje cíle, prostředky a kontrolní mechanismy. Jeho prosazení sníží neblahé důsledky kritické epidemie diabetu v ČR.

6. Poslání a cíle NDP

Posláním NDP je podpora vzniku opatření pro prevenci diabetu, včasnou diagnostiku diabetu, léčbu diabetu a jeho sdružených komorbidit, prevenci komplikací diabetu a kontrolu kvality systému. Přímým důsledkem bude včasný záchyt pacientů s diabetem, intenzivnější terapie diabetu a komorbidit snižující počet pozdních komplikací a vytvoření racionálního systému kontroly kvality.

Vlastní cíle NDP jsou následující:

7. Předpoklady uskutečnění NDP

Současná koncepce terapie diabetes mellitus je postavena na analýze obrovských klinických studií, jejichž výsledky byly uveřejněny v letech 2007 – 2009. Platí, že nejefektivnější (a pro pacienty nejprospěšnější) je péče zohledňující následující principy:

Nejdůležitější oblasti, jejichž vylepšení je podmínkou naplnění cílů NDP, jsou tyto:

8. Závěr

Uskutečnění NDP je základní podmínkou pro zlepšení kvality péče o pacienty s diabetes mellitus, je základním předpokladem pro omezení dopadů této nemoci v oblasti zdravotní, sociální a ekonomické.

Iniciátory a garanty programu jsou ČDS a Diabetická asociace ČR. Program vznikl ve spolupráci se SVL a podpořila jej VZP a Svaz zdravotních pojišťoven ČR.

Program byl odsouhlasen a je podporován dalšími odbornými společnostmi a laickými organizacemi:

Přílohy:

Kalkulačka HbA1C

Časopis
Vnitřní lékařství

29.4.2017
Praha

2. workshop castování

16.6.2017 - 17.6.2017
Praha

XVII. celostátní diabetologické sympózium

11.5.2017 - 13.5.2017
Srbsko | Bělehrad

ADIT Conference

Partneři
ČLS J. E. Purkyně
sekretariát ČDS

Sokolská 31, 120 26 Praha 2

724 728 489