Národní diabetologický program 2012 - 2022

(12. 12. 2012)

MZ ČR oficiálně podpořilo NDP 2012-2022 dopisem č.j. 46345/2012 ze dne 22.3.2013

Obsah

Základní teze

1. Úvod

Diabetes mellitus je název heterogenní skupiny nemocí, jejichž společným znakem je hyperglykémie (zvýšená hladina krevního cukru). Diabetes mellitus 1. typu postihuje asi 5–10 procent ze všech nemocných, je charakterizován ztrátou schopnosti tvořit vlastní inzulín, proto jsou tito nemocní doživotně odkázáni na léčbu inzulínem. Diabetes mellitus 2. typu postihuje okolo 90–95 procent nemocných. Je typickou civilizační nemocí, která se rozvíjí u geneticky predisponovaných jedinců, a na jejím vzniku se podílí obezita, nedostatek fyzické aktivity a stres. U malé části nemocných je diabetes mellitus důsledkem geneticky (monogenně) podmíněné poruchy funkce beta-buňky (MODY a většina případů novorozeneckého diabetu).

Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které není doposud vyléčitelné. Důsledkem diabetu jsou akutní a zejména chronické komplikace, které zhoršují významně kvalitu života a zvyšují úmrtnost. Nejzávažnější je postižení zraku (diabetická retinopatie), postižení ledvin (diabetická nefropatie, případně diabetické onemocnění ledvin), nervů (diabetická periferní senzitivní neuropatie, diabetická autonomní neuropatie), postižení tepen (kornatění tepen, ateroskleróza, jejímž důsledkem jsou náhlá smrt, infarkt myokardu, nedokrevnost dolních končetin a cévní mozkové příhody).

Smyslem léčby diabetu je zabránit vzniku komplikací, případně, jestliže vznikly, zpomalit jejich vývoj. Cílem léčby diabetu je tedy prodloužení života nemocných při zachování jeho kvality.

2. Epidemiologie diabetes mellitus a jeho komplikací

Počet nemocných s diabetem roste nejen v České republice (dále jen ČR“), ale na celém světě takovou rychlostí, že se hovoří o celosvětové epidemii diabetu. K 31. 12. 2011 bylo v ČR dispenzarizováno přes 825 382 pacientů s diabetem. Každý rok je v průměru nově zjištěn diabetes u 55 000 osob, každý rok zemře v průměru 22 000 osob. Protože diabetes mellitus 2. typu vzniká a vyvíjí se pozvolna, lze kvalifikovaně odhadnout, že v ČR je současně 250 000 osob, u nichž již diabetes vznikl, ale nebyl ještě rozpoznán.

Celosvětově je diabetes mellitus nejčastější příčinou slepoty, nejčastější příčinou amputace dolních končetin. Kolem 40 procent pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří musejí být léčeni umělou ledvinou k záchraně života, či jinými způsoby náhrady ledvin, mají diabetes. Rozvoj aterosklerózy (kornatění tepen) je také v příčinné souvislosti s diabetem. U pacientů s prokázanou aterosklerózou jsou zastoupeny osoby s hyperglykémií (zvýšenou koncentrací cukru v krvi) až v 70 procentech. A naopak, přibližně ¾ pacientů s diabetem umírá v důsledku kardiovaskulárních komplikací, jejichž vznik je v příčinné souvislosti s hyperglykémií a dalšími odchylkami typickými pro diabetes. Stejně hrozivé statistiky platí i pro ČR, podrobné údaje jsou zpracovány v příloze č. 1.

Nejnovější vědecké poznatky jednoznačně potvrzují, že vznik a zhoršování komplikací je možno výrazně omezit včasnou intenzivní komplexní léčbou diabetu. Pokud je léčba vedena v souladu se současnou, moderní koncepcí terapie diabetu, je možné zabránit vzniku většiny komplikací, a pokud již vznikly, pak zpomalit jejich zhoršování. Intenzivní a komplexní léčba vedená odborníkem v delším časovém úseku prokazatelně snižuje i úmrtnost. Současně prevence obezity může odsunout manifestaci diabetu.

3. Zdravotní, sociální a ekonomické dopady diabetes mellitus a jeho komplikací

Diabetes mellitus je nemocí chronickou, doživotní s vysokým populačním výskytem. Nemoc sama o sobě, stejně jako komplikace, které jsou jejím přímým důsledkem, zhoršují kvalitu života. Nedostatečně intenzivně, komplexně a pozdě léčení pacienti s diabetem jsou častěji v pracovní neschopnosti. Pokud se chronické komplikace dostanou do pokročilého stádia, pak je zdravotní stav nemocných natolik zhoršen, že jim velmi často musí být poskytnut invalidní důchod či přiznána změněná pracovní schopnost.

ČR dle evropských dat spotřebuje na přímou léčbu diabetu více finančních prostředků ve zdravotnictví (kolem 10 procent) než celá řada vyspělých zemí světa. Je to zejména v důsledku nákladnější léčby následných komplikací diabetu, které jsou výsledkem nesprávného nastavení systému ambulantní péče, kdy se nedostává komplexní a intenzivní terapie všem pacientům stejně, a to vlivem jak preskripčních omezení, tak i celkových finančních limitů zdravotního systému. Základní farmakoterapie hyperglykémie se v současné době nedostává celé jedné pětině pacientů v ČR. Navíc je nutno zahrnout i ztráty, které vznikají v důsledku pracovní neschopnosti, sociálních výdajů a ztráty ze sníženého odvodu daně. Stejně jako v Severní Americe a západní Evropě bylo i v ČR prokázáno, že přímé náklady na léčbu diabetu jsou podstatně nižší, než náklady na terapii komplikací. Platí tedy, že včasná investice do účinné a kvalitní terapie snižuje následné náklady na léčbu chronických komplikací.

Vytvoření předpokladů pro kvalitní, odborně vedenou a kontrolovanou terapii diabetu má přínos především medicínský, ale také etický, sociální i ekonomický. Účinná komplexní terapie snižuje riziko komplikací, zlepšuje proto kvalitu života a snižuje náklady na léčbu komplikací stejně jako indukované náklady sociální.

4. Organizace a systém péče o pacienty s diabetes mellitus v ČR

  • Ordinace všeobecných praktických lékařů (dále jen „VPL“) a internistů
  • Diabetologické ambulance
  • Diabetologická centra

Ordinace VPL a internistů. Nejdůležitějšími úkoly VPL jsou prevence vzniku diabetu 2. typu, identifikace pacientů s vysokým rizikem vzniku diabetu 2. typu a včasné stanovení diagnózy diabetu, dále je to rozhodnutí o zahájení léčby nebo předání do dispenzární péče (s přihlédnutím k právu nemocného na svobodnou volbu lékaře) a případně léčba nekomplikovaných pacientů s diabetem 2. typu s možností konzultace ve spádové diabetologické ordinaci. Pravidla spolupráce mezi VPL a specialisty upravuje Věstník MZ ČR, č. 8/2010 z 1. 7. 2010. Řada nemocných s diabetem trpí celou řadou dalších onemocnění. Některá z nich jsou komplikací diabetu, některá probíhají na diabetu zcela nebo částečně nezávisle. Tito nemocní bývají polymorbidní a komplikovaní. Pokud péče o ně přesahuje rámec všeobecného lékařství, vyžadují komplexní péči internisty. Péče o polymorbidní nemocné s diabetem, kteří potřebují hospitalizaci, je obvykle realizována na interních odděleních nejrůznějšího stupně ve spolupráci s ambulantními specialisty.

Diabetologické ambulance. Většina nemocných s diabetem je sledována ve specializovaných diabetologických ambulancích, v nichž je léčeno přes 80 procent nemocných s diabetem. Jsou to zejména nemocní s diabetem 1. typu, monogenními formami diabetu a komplikovaní nemocní s diabetem 2. typu. Kromě běžné komplexní péče nabízejí tyto ordinace speciální formy léčby, například léčbu inzulinovými pumpami, monitorovací techniky, edukaci nemocných a léčbu komplikací cukrovky.

Diabetologická centra jsou nejvyšší formou pracovišť, která zajišťují komplexní péči o nemocné s pokročilými komplikacemi diabetu a nabízejí vybrané léčebné metody.

Ambulance a pracoviště pro děti a dospívající s diabetem. Péče o diabetické pacienty ve věku do 19 let je soustředěna do specializovaných dětských diabetologických a/nebo endokrinologických ambulancí a pracovišť pro diagnostiku a léčbu dětského diabetu. Léčba diabetických dětí a dospívajících je vedena s důrazem na vývojové aspekty rostoucího organismu, což vyžaduje specifický přístup z hlediska medikace, jídelního plánu, úpravy životního stylu, edukace a motivace pacientů i jejich rodin.

Na péči o pacienty s komplikacemi se podílí také další odbornosti, zejména oftalmologie, nefrologie, kardiologie, neurologie, angiologie, chirurgie či intervenční radiologie, které by měl koordinovat dispenzarizující lékař.

Péče o diabetické pacienty je podrobně popsána v doporučených postupech, které vydává a pravidelně aktualizuje výbor České diabetologické společnosti ČLS JEP (dále jen „ČDS“, viz www.diab.cz) ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, a v doporučených postupech Prediabetes a Diabetes, určených pro VPL (v platné verzi), vypracovaných a aktualizovaných Společností všeobecných lékařů ČLS JEP (dále jen „SVL“, viz www.svl.cz) ve spolupráci s ČDS. Reálně se však nedostává přiměřené kvality péče všem pacientům s diabetem rovnoměrně ve všech ambulancích pečujících o tyto nemocné. Roli hrají limity lékové preskripce a vyžádané péče ve specializovaných diabetologických ambulancích i v ambulancích VPL a internistů a navíc preskripční omezení pro VPL a internisty. Dle dat Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (dále jen „VZP“) z roku 2010 je přes 160 000 nemocných bez základní terapie metforminem. Nejsou systematicky prováděny pravidelné kontroly kompenzace cukrovky a skríning komplikací. Nejsou důsledně léčeny další rizikové faktory jako je obezita, hypertenze, dyslipidémie (viz Příloha č. 2). V léčbě obézních diabetiků není dostatečně využívána bariatrická/metabolická chirurgie. Mimo specializovaná pracoviště prakticky neexistují na úrovni okresů specializovaná edukační nebo podiatrická pracoviště.

5. Zdůvodnění potřeby Národního diabetologického programu (dále jen „NDP“)

Diabetes mellitus se stal i v ČR závažným zdravotním, sociálním a ekonomickým problémem. Vědecké poznatky jednoznačně definují možnosti omezení závažnosti dopadů tohoto onemocnění. Pro efektivní využití vědeckých poznatků a jejich odborně správnou implementaci do běžné praxe je třeba koordinovaného postupu. NDP 2012 - 2022 navazuje na obdobné projekty z minulých let (NDP 1984 a NDP 2000) a definuje cíle, prostředky a kontrolní mechanismy. Jeho prosazení sníží neblahé důsledky kritické epidemie diabetu v ČR.

6. Poslání a cíle NDP

Posláním NDP je podpora vzniku opatření pro prevenci diabetu, včasnou diagnostiku diabetu, léčbu diabetu a jeho sdružených komorbidit, prevenci komplikací diabetu a kontrolu kvality systému. Přímým důsledkem bude včasný záchyt pacientů s diabetem, intenzivnější terapie diabetu a komorbidit snižující počet pozdních komplikací a vytvoření racionálního systému kontroly kvality.

Vlastní cíle NDP jsou následující:

  • Zlepšení prevence diabetu 2. typu. Jedná se o celonárodní iniciativu, jíž je třeba věnovat intenzivní pozornost ze strany státních orgánů, hygienické služby a zdravotníků. Prevence diabetes mellitus 2. typu se překrývá s prevencí obezity.
  • Systematická aktivní depistáž diabetu 2. typu. Časná depistáž diabetu zamezí velkému počtu komplikací, protože umožní časnou léčbu. Je třeba podpořit aktivní depistáž a časnější komplexní moderní léčbu diabetes mellitus zejména v ordinacích VPL.
  • Zlepšení podmínek pro časnou intenzivní terapii diabetu a jeho komorbidit v souladu s doporučenými postupy s využitím intenzivní komplexní léčby, edukace a selfmonitoringu. Tento bod je úhelným kamenem prevence pozdních komplikací diabetu.
  • Zlepšení včasného záchytu pozdních komplikací diabetu a jejich léčby.
  • Vytvoření racionálního systému pro kontrolu kvality systému péče o pacienty s diabetem v přímé spolupráci odborných společností, Ministerstva zdravotnictví ČR (dále jen „MZ“) a zdravotních pojišťoven (viz § 47 odst. 3 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování).

7. Předpoklady uskutečnění NDP

Současná koncepce terapie diabetes mellitus je postavena na analýze obrovských klinických studií, jejichž výsledky byly uveřejněny v letech 2007 – 2009. Platí, že nejefektivnější (a pro pacienty nejprospěšnější) je péče zohledňující následující principy:

  • aktivní depistáž nemocných s diabetem (význam záchytu časných stádií diabetu a prediabetu),
  • diferenciální diagnostika při stanovení diagnózy,
  • základem terapie je kvalitní a odborně vedená edukace pacientů prováděná opakovaně včetně vysvětlení důležitosti režimových opatření a využití selfmonitoringu,
  • terapie musí být ihned intenzivní a komplexní (včetně všech komorbidit) od počátku onemocnění,
  • terapie hyperglykémie musí být vedena takovými prostředky a cestami, aby se minimalizovalo riziko hypoglykémie a hmotnostních přírůstků,
  • terapie zahrnuje léčbu dalších komorbidit, zejména léčbu hypertenze, dyslipidémie a obezity (včetně využití bariatrické chirurgie),
  • terapie komplikací diabetu, zejména diabetické nefropatie, retinopatie a neuropatie, syndromu diabetické nohy a ischemické choroby srdeční,
  • terapie musí být vedena individuálně s individuálně stanovenými cíli s využitím konsiliárních vyšetření specializovaných ambulancí,
  • terapie musí být vedena ve vzájemné mezioborové spolupráci.

Nejdůležitější oblasti, jejichž vylepšení je podmínkou naplnění cílů NDP, jsou tyto:

  • a) Prevence. Problematika prevence diabetu 2. typu se překrývá s problematikou prevence kardiovaskulárních a nádorových onemocnění. Předpokládá implementaci celonárodního programu cíleného na snížení rizikových faktorů těchto onemocnění, kterými jsou obezita, nízká fyzická aktivita, přejídání a nevhodné složení stravy. Prostředkem mohou být legislativní úpravy, např. zavedení povinnosti chodit na preventivní prohlídky k lékaři a případné sankce pro pacienta za jejich nevyužívání, zavedení povinnosti značení potravin a uvádění jejich složení, omezení pro možnosti reklamy, zlepšení informovanosti, mediální kampaně, edukace ve školách, kontrola volného prodeje potravinářských výrobků ve školách, budování infrastruktury –cyklostezky, veřejná sportoviště atd. Iniciativa je v souladu se Strategií veřejného zdraví na období 2011-2016 MZ.
  • b) Depistáž. Časná depistáž diabetu zamezí velkému počtu komplikací, umožní časnou léčbu. Je třeba vytvořit systém kontrolované aktivní depistáže diabetes mellitus v ordinacích VPL. Podobně by měla být aktivní depistáž a navazující péče plošně zavedena pro rizikové skupiny pacientů v ordinacích internistů (např. nemocní po akutní koronární příhodě, pacienti po cévní mozkové příhodě) a gynekologů (depistáž gestačního diabetu v těhotenství) (Příloha č. 3).
  • c) Zapojení VPL. V systému péče o nemocného s diabetem musí být institucionálně podporována snaha o zapojení VPL s příslušnými kompetencemi tak, aby byli nemocní s diabetem včas diagnostikováni a mohli být komplexně intenzivně léčeni bez stávajících preskripčních omezení, aby nedocházelo k diskriminaci pacientů s tímto onemocněním, podle toho jakou ambulanci navštěvují. Nutné je prohloubení mezioborové spolupráce a spolupráce s edukačními pracovišti. V současné době je již vymezení kompetencí VPL v systému péče řešeno Věstníkem MZ č.8/2010 z 1. 7. 2010 a v doporučených postupech Prediabetes a Diabetes určených pro VPL (v platné versi), vypracovaných a aktualizovaných SVL ve spolupráci s ČDS, které se průběžně aktualizují a doplňují dle aktuálních poznatků a požadavků zdravotního systému ČR.
  • d) Edukace a selfmonitoring. Je nutno vytvořit komplexní systém edukace, který by byl prováděn profesionálními edukátory v krajských a okresních edukačních pracovištích a který by zabezpečil všeobecnou dostupnost edukace pro pacienty, a to nejen při diagnóze diabetu, ale opakovaně v průběhu nemoci (Příloha č. 4).
  • e) Skríning a léčba mikrovaskulárních komplikací (diabetická retinopatie a nefropatie). Specifickým komplikacím diabetu je možné předejít důslednou léčbou. Incidence, resp. prevalence komplikací je v přímém vztahu k úrovni péče o pacienty s diabetem. (Přílohy č. 5 a č. 6). Již vyvinuté a včas diagnostikované mikrovaskulární komplikace lze adekvátní léčbou příznivě ovlivnit.
  • f) Diabetická noha. Podiatrické ambulance, ve kterých je prováděna specializovaná péče o pacienty s diabetickou nohou, musí být dostupné ve větší míře. Je zapotřebí podpořit jejich vznik, stejně jako systém detekce rizikových pacientů (Příloha č. 7).
  • g) Ischemická choroba srdeční a ischemická choroba dolních končetin. Aktivní depistáž, včasná diagnostika a komplexní léčba pacientů s diabetes mellitus a ischemickou chorobou srdeční je jednou z nejdůležitějších cest ke snížení úmrtnosti pacientů s diabetes mellitus (Příloha č. 8).
  • h) Racionalizace péče o diabetické děti. Zahájení pilotního projektu evaluace péče o specifickou dětskou populaci s cílem zlepšení prognózy této skupiny rizikových pacientů. Vytvoření sítě referenčních pracovišť pro terapii dětského diabetu.
  • i) Doporučené postupy pro péči o nemocné s diabetes mellitus. Ve spolupráci odborných společností, MZ a zdravotních pojišťoven je nezbytné změnit systém tak, aby bylo možno implementovat základní teze doporučení pro správnou léčbu do praxe.
  • j) Personální a materiální zabezpečení péče. Je potřeba redefinovat personální zabezpečení diabetologické ambulance a minimální dostupnost odborníků pro zajištění komplexnosti péče a v tomto smyslu upravit vyhlášku č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. Dále je potřeba vytvořit podmínky, které by zohlednily doporučené postupy pro péči o nemocné s diabetem a umožnily rozvoj diabetologie dle ověřených vědeckých poznatků.
  • k) Systém vzdělávání. Je třeba aktualizovat vzdělávání v souladu s koncepcí společného vzdělávacího programu pro obory diabetologie a endokrinologie (dle vyhlášky č. 361/2010 Sb., kterou se mění vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů). Je potřeba zavést a institucionalizovat systém vzdělávání pro edukátory.
  • l) Náklady na léčbu. Parametry systému úhrad musí být upraveny v souladu s implementací doporučení pro léčbu. Evaluace systému péče o pacienty s diabetem. Zdravotní pojišťovny musí poskytnout data, která popisují péči o pacienty s diabetes mellitus retrospektivně, a nadále musí být zavázány k poskytování dat prospektivně. Tyto informace budou sloužit k analýze vývoje ve vztahu k organizaci péče a léčebným intervencím. Ve spolupráci odborných společností (ČDS a SVL), MZ a zdravotních pojišťoven je nezbytné vytvořit systém objektivní kontroly výsledků léčebné péče o pacienty s diabetes mellitus, na jejímž základě bude provedena analýza finančních dopadů programu a jejich případné zohlednění.
  • m) Podpora vědecko-výzkumné činnosti. Zařazení vědeckého výzkumu mezi státní priority.
  • n) Spolupráce a podpora laických organizací pacientů s diabetem.
  • o) Spolupráce a podpora nelékařských zdravotnických pracovníků, pečujících o nemocné s diabetem.

8. Závěr

Uskutečnění NDP je základní podmínkou pro zlepšení kvality péče o pacienty s diabetes mellitus, je základním předpokladem pro omezení dopadů této nemoci v oblasti zdravotní, sociální a ekonomické.

Iniciátory a garanty programu jsou ČDS a Diabetická asociace ČR. Program vznikl ve spolupráci se SVL a podpořila jej VZP a Svaz zdravotních pojišťoven ČR.

Program byl odsouhlasen a je podporován dalšími odbornými společnostmi a laickými organizacemi:

  • Česká internistická společnost ČLS JEP
  • Česká endokrinologická společnost ČLS JEP
  • Sdružení praktických lékařů
  • Česká obezitologická společnost ČLS JEP
  • Česká nefrologická společnost
  • Česká oftalmologická společnost ČLS JEP
  • Česká kardiologická společnost
  • Česká angiologická společnost ČLS JEP
  • Česká společnost intervenční radiologie ČLS JEP
  • Česká pediatrická společnost ČLS JEP
  • Česká chirurgická společnost ČLS JEP
  • Česká neurologická společnost ČLS JEP
  • Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP
  • Svaz diabetiků ČR
  • Diaktiv
  • Svaz rodičů a přátel diabetických dětí
  • Česká asociace sester
  • Česká lékařská komora

Přílohy:


Vytvořeno: 29.1.2013Aktualizováno: 29.1.2013

DIABETOLOGICKÁ CENTRA

 

ZOBRAZIT

e-mailový zpravodaj

 

Vepsáním a odesláním e-mailu dáváte souhlas se zasíláním elektronického zpravodaje.

ODESLAT

staňte se
členem