Česká diabetologická společnost

Zpráva z mezioborového sympozia Syndrom diabetické nohy 2016

Ve dnech 24. a 25. listopadu 2016 se již po šestnácté konalo mezioborové sympozium s mezinárodní účastí Syndrom diabetické nohy. Toto sympozium pořádá Centrum diabetologie IKEM Praha pod záštitou České diabetologické společnosti ČLS JEP a její podiatrické sekce a České chirurgické společnosti ČLS JEP. Dovolím si připomenout několik postřehů z jednotlivých prezentací. Sympozia se účastnilo kolem 200 zájemců o podiatrii z řad lékařů i sester a dalších odborníků. Zkrácené formy přednášek vyšly v Kazuistikách v diabetologii, Supplementum 1, ročník 14; 2016 díky spolupráci s nakladatelstvím GEUM.

V úvodu připomněli  A. Jirkovská, R. Bém a P. Piťhová, co se dělo v podiatrické sekci v roce 2016 a co se také odehrálo na prvním workshopu podiatrických ambulancí, kterého se účastnili kolegové ze 14  pracovišť.  Diskutovaly se poznatky z prvního vnitřního auditu, který spočíval v půlročním sledování 30 pacientů, kteří na jaře navštívili příslušnou podiatrii. Jako společný problém se jeví časté recidivy ulcerací, které dosahují do půl roku až 30%, nedostatečné odlehčení a nemožnost preskripce adekvátních pomůcek diabetologem, opakující se infekce, nedostatečná frekvence návštěv pacientů při malé kapacitě podiatrií a polymorbidita  pacientů vyžadující hospitalizaci, která není vždy dostupná a optimální. V pozadí jsou samozřejmě ekonomické problémy, a to jak s nedostatečným hrazením hospitalizace v současném systému DRG, tak s ambulantní péčí na podiatriích, kterým nejsou ZP nasmlouvávány výkony jako např. vyšetření rizika syndromu diabetické nohy nebo ošetření hyperkeratóz a preulcerozních lezí. Podiatrická sekce i Výbor ČDS podnikají v tomto směru další kroky.

V úvodní přednášce K. Navrátil a P. Teyssler zaujali prezentací vlastních dobrých zkušeností se zevní fixací u nestabilní Charcotovy neuropatické osteoarthropatie (CNO). Díky konsenzu ADFS (Evropská asociace podiatrických chirurgů) jsou stanoveny indikace k chirurgické intervenci u CNO na základě posouzení nestability vyšetřením dorzoplantárních exkurzí a hybnosti hlezna s ohledem na zkrácení Achillovy šlachy. Nedílnou součástí je vyšetření osteomyelitidy, nejlépe pomocí mikrobiologického rozboru vzorku z kostní biopsie, dále posouzení rtg nohy a MRI. Princip chirurgické léčby CNO spočívá v eradikaci infekce, déze, rekonstrukci kožního krytu a chirurgickém odlehčení nejlépe zevním fixatérem. Minimální doporučená doba této fixace jsou 3 měsíce, je však třeba ji provádět na zkušeném podiatrickém pracovišti.

R. Bém podrobně rozebral současný pohled na diagnostiku a léčbu poruch kostního metabolismu s ohledem na CNO. Názorně vysvětlil patogenezu CNO na celulární úrovni založenou na diabetické neuropatii, opakovaném mikrotraumatu a aktivaci zánětlivých cytokinů. Společným jmenovatelem aktivace osteoklastů, ale i mediokalcinózy, je celulární interakce OPG/RANKL-L (osteoprotegerin/ligand receptorového aktivátoru nukleárního faktoru kappa beta) signalizačního systému, jehož ovlivnění je i předmětem farmakoterapie. Přes veškeré pokroky spočívá ale stále základ úspěšné léčby CNO v jeho časné diagnostice a vhodném důsledném odlehčení.

B. Sixta upozornil na založení sekce evropských podiatrických chirurgů – A-DFS (Association of Diabetic Foot Surgeons) v roce 2015 v Haagu a na její pravidelné konference. V roce 2016 se např. na této konferenci diskutovaly otázky angiosomů (A. Jawien, Polsko) a osteomyelitidy (A. Sánchez, Španělsko) a role lokálních antibiotických nosičů u chirurgických výkonů (J. Guirini, USA).

Zahraničním hostem byla N. Petrova, spolupracovnice legendárního vedoucího první moderní podiatrické ambulance založené v roce 1981 - prof. M. Edmondse z King´s College Hospitalu v Londýně. V této ambulanci již po třech letech bylo dosaženo zhojení 86% neuropatických diabetických ulcerací a 72% neuroischemických ulcerací, tj. do té doby nevídaného úspěchu v léčbě. Tato ambulance funguje dodnes a snaží se zavádět moderní metody, mezi něž patří např. infračervená termometrie monitorující plošně kožní teplotu nohou - tato metoda je využitelná  např. pro zachycení hrozící ulcerace. Dr. N. Petrova referovala dále  o zavádění zobrazení 3D technologií pro objektivní hodnocení ulcerace a o využití magnetické rezonance a SPECT CT pro časnou diagnostiku CNO.  Současně se v jejich podiatrické ambulanci rozšiřují i tradiční podiatrické metody léčby, zejména odlehčení speciální kontaktní fixací (TCC). TCC pokládají za centrální metodu léčby s minimem komplikací (5,7%), a to nejen pro odlehčení plantárních defektů, ale i defektů v jiných lokalizacích. TCC nejen odlehčuje plantu, ale  dochází i ke snížení třecích sil, k redukci edému a ke stabilizaci končetiny. Zajímavé je používání retrográdních intramedulárních hřebových arthrodéz u pacientů s CNO a deformitami, což představuje odlišný přístup k fixaci  CNO než prezentovali naši chirurgové.

T. Vidim se spolupracovníky upozornili na koncepci angiosomů při léčbě diabetických ulcerací. Podle definice jsou angiosomy samostatné trojrozměrné oblasti tkáně zasahující od kůže po kostní struktury, které mají vlastní cévní zásobení. Tuto koncepci podpořilo zjištění, že i při úspěšných revaskularizacích nemusí dojít ke zhojení defektu - až 25 % pacientů s funkční rekonstrukcí podstupuje proximální amputaci končetiny (příčinou podle našich zkušeností ale nemusí být vždy ischemie). Nicméně lepší efekt přímé revaskularizace, tj. výkonu na tepně zásobující příslušný angiosom, v němž je ulcerace, je z mnoha prací zřejmý.

P. Piťhová prezentovala současný pohled na antiagregační a antikoagulační léčbu po revaskularizačních výkonech. Ten je založen především na zkušenostech z obdobných výkonů na koronárních tepnách. Důležité je si uvědomit, že po PTA dochází k poranění intimy s následným odblokováním proliferace hladkých svalových buněk a k narušení schopnosti endoteliálních buněk inhibovat trombózu. Akutní uzávěr ošetřené tepny hrozí zejména první týden po výkonu, ale ukládání extracelulární matrix stimulované PTA trvá několik měsíců - působí intimální hyperplazii a může vést ke vzniku pozdní restenózy. Doporučení pro antiagregační a antikoagulační léčbu po revaskularizacích jsou velmi různorodá. Po rekanalizaci uzávěru nativní tepny, např. po PTA kritické končetinové ischemie, se doporučuje podávat ASA trvale a clopidogrel 6 měsíců, pokud je ale výtok dostatečný. Pokud výtokový trakt dostatečný není, tak je duální antiagregace trvalá. Pokud se jedná o rekanalizaci uzávěru protetického či autologního by-passu, jsou doporučení odlišná a je nutno sledovat aktuální guidelines.

Další zajímavá sdělení se zabývala současnými trendy v antibiotické terapii (V. Petkov), přípravou spodiny rány, debridementem a kožními kryty (J. Stryja), nízkomolekulární plazmou v hojení ran (Š. Kubínová), dlouholetými zkušenostmi z podiatrických kurzů pro sestry (M. Křížová) a systémem vzdělávání v podiatrii v ČR a ve světě (M. Součková). Posledně jmenovaná, M. Součková, prezidentka České podiatrické společnosti, upozornila na významnou roli vzdělaných pedikérek, a to zejména těch, které absolvovaly kurz pro všeobecné sestry v podiatrii.  Uvedla příklady z praxe, kdy tyto pedikérky včas upozornily na závažné problémy, např. na počínající CNO, a to ještě dříve, než tuto diagnózu udělal lékař, a zabránily tak rozvoji těžké deformity. Za pozornost stály i práce z posterové sekce - např. problematika syndromu obstrukční spánkové apnoe u pacientů se syndromem diabetické nohy (V. Fejfarová), akrolentiginózní melanom v diferenciální diagnostice nehojící se ulcerace nohy (A. Geršlová), chyby a omyly v diagnostice CNO (P. Hýblová), problematika domácí obuvi (J. Jirkovská) a praktické rady při výběru domácí obuvi (M.Koliba), role diabetologické sestry v prevenci syndromu diabetické nohy (H. Kůsová) a kazustická sdělení z praxe (J. Venerová). J. Pokorná z Nemocnice České Budějovice kvalifikovaně spočítala, kolik stojí za první rok pacient po vysoké amputaci – např. pouze protéza vychází průměrně na 52 tis. korun, nehledě na náklady na hospitalizaci a na náklady nepřímé i psychosociální důsledky.

Těšíme se na vaši účast na letošním mezioborovém sympoziu Syndrom diabetické nohy, které je plánováno na 23.–24. listopadu 2017; informace budou jako vždy k dispozici na webových stránkách ČDS ČLS JEP a agentury Galén-Symposion.