Tradiční mezioborové sympozium s mezinárodní účastí ''Syndrom diabetické nohy''

Datum a místo konání: 27.listopad 2009 Autoklub, Opletalova 29, Praha 1
Pořadatel: Podiatrická sekce České diabetologické společnosti JEP a Centrum diabetologie IKEM Praha spolu s chirurgickou klinikou UK 2. LF a ÚVN v Praze

V posledních letech se již stalo tradicí, že se poslední listopadový pátek koná mezioborové sympozium "zasvěcené" různým úhlům pohledu na syndrom diabetické nohy. Na jeho přípravě a prezentaci se podílí jak diabetologové - podiatři, tak chirurgové i podiatrické sestry. Potěšil velký počet účastníků - na sympozium se sjelo 260 lékařů a sester z celé republiky.

V úvodu letošního sympozia informovala prof. Jirkovská z pražského IKEMu účastníky o konání akreditovaného certifikovaného kurzu v podiatrii pro všeobecné sestry, jehož první běh končí začátkem prosince 2009. Další běh bude zahájen v březnu 2010 a ukončen v prosinci 2010. Všeobecné sestry absolvují teoretickou i praktickou výuku v podiatrii, přednesou kazuistiku pacienta a na závěr kurzu budou jejich znalosti prověřeny písemným testem. Po splnění všech podmínek obdrží certifikát Ministerstva zdravotnictví ČR o odborné způsobilosti. Praktická i teoretická výuka je zaměřena především na screening syndromu diabetické nohy, rozpoznání rizikových pacientů, preventivní ošetření nehtů a plantárních hyperkeratóz u diabetiků, edukace pacientů se syndromem diabetické nohy, základní vyšetření citlivosti a prokrvení nohou u diabetiků a základní čištění plantárních ulcerací u diabetiků.

V následujícím sdělení seznámila doc. Lacigová z Plzně účastníky s výsledky dotazníkové ankety, rozeslané v červnu letošního roku diabetologickým a podiatrickým ambulancím. Z diabetologických ambulancí se vrátilo celkem 29 dotazníků , z nichž 25 pravidelně provádí základní vyšetření nohou - inspekci, vyšetření periferních pulzací, mnohdy i taktilní čití a většina z nich odesílá pacienty k vyšetření k neurologovi a angiologovi. Pacienti s již rozvinutým syndromem diabetické nohy jsou odesíláni na chirurgická pracoviště nebo do podiatrických ambulancí. Podiatrické ambulance odpověděly z 50%. Z odpovědí vyplynulo, že všechny mají kvalitní lůžkové zázemí, není problém realizovat invazivní cévní vyšetření, všechny spolupracují s protetikem a domácí péčí. V některých jsou dostupná i velmi specializovaná vyšetření (např. měření transkutánní tenze kyslíku) a léčebné metody (jako je V.A.C a larvální terapie).

Zahraničním hostem konference byl v letošním roce dr. Edward Jude z Velké Británie, předseda výboru Diabetic Foot Study Group (DFSG) při EASD, který přednesl prezentaci zaměřenou na Charcotovu osteoartropatii, a to jak z pohledu možné etiologie (i jiných příčin než diabetes mellitus), patogeneze, možnosti diagnostiky i léčby této závažné komplikace diabetes mellitus. Důležitým posláním přednášky byly cíle našeho snažení, tj. snížit aktivitu nemoci, dosáhnout stability kloubů a minimalizovat rozvoj deformity přednoží a hlezna. Na závěr své prezentace dr. Jude pozval přítomné na konferenci DFSG, která se bude konat 17.-19.9.2010 ve švédské Uppsale.

Po krátké přestávce pokračoval odborný program prezentací intervenčního angiologa dr. Kováče z IKEMu, který seznámil posluchače s faktory ovlivňujícími výsledek infrapopliteální PTA. Roční záchrana končetiny u nemocných s kritickou končetinovou ischémií může být i více než 80%. Čím více infrapopliteálních tepen je po PTA průchodných, tím lepší je klinický výsledek, proto by se intervenční angiolog měl snažit o rekanalizaci všech dostupných tepen (i když dlouhodobé udržení průchodnosti není známé, nicméně k zahojení defektu a záchraně končetiny většinou dostačuje). V případě rekurence příznaků je re-PTA obvykle schůdná. Významně negativním faktorem, ovlivňujícím roční záchranu končetiny, je kombinace onemocnění diabetes mellitus a chronické renální insuficience v pravidelném dialyzačním léčení. Nezbytnou součástí angiologické intervence se stává i důraz na dokonalou metabolickou kontrolu, dokonalou péči o nohu a dlouhodobou léčbu antibiotiky. O možnosti opakovaných PTA výkonů na bércových tepnách hovořil i v následném sdělení dr.Kožnar, který zdůraznil především malou invazivitu zákroku i u rizikových nemocných, nutnost individualizace přístupu k pacientům a doporučoval objektivizaci efektu PTA některou z angiologických vyšetřovacích metod, například měřením transkutánní tenze kyslíku.

O možnostech zobrazovacích metod, především magnetické rezonance, při vyšetřování pacientů se syndromem diabetické nohy hovořil i dr. Beran z IKEMu. Vyšetření magnetickou rezonancí lze využít jak při hodnocení komplikací v měkkých částech nohy (především hodnocení struktury měkkých tkání v okolí kloubů, přítomnost patologických kolekcí tekutiny či spojení ulcerací s oblastí kloubů, kostí a šlach), kostech (především kostní dřeně) a kloubech (především hodnocení přítomnosti výpotku v kloubu, hodnocení postavení kostí v kloubu, fragmentace, eroze a destrukce kostí a hodnocení přítomnosti případných intraartikulárních tělísek).

V následném bloku přednášek si vyměňovali zkušenosti s novou metodou léčby ischémie u syndromu diabetické nohy použitím kmenových buněk dr. Dubský z IKEMu a dr. Hofírek z Brna. Pilotní projekty na těchto pracovištích ověřily metodiku a prokázaly možný příznivý efekt terapie ischémie aplikací kmenových buněk. U pacientů došlo k podstatnému vzestupu hodnot transkutánní tenze kyslíku, zmírnění klidových bolestí a zlepšení hojení defektů. Bezpečnost, účinnost a optimální indikace této terapie je však zapotřebí ověřit v dlouhodobých randomizovaných a kontrolovaných studiích.

O léčbě ischémie končetiny hovořil i dr. Šlais z Nemocnice na Homolce, tentokrát z pohledu cévního chirurga. Zdůraznil, že cévní chirurgie s možností extrémně distálních bypassů patří do koncepce úspěšné péče o pacienty se syndromem diabetické nohy a je součástí boje o záchranu končetiny diabetika.

V průběhu polední přestávky proběhla moderovaná diskuse posterových sdělení. Účastníci měli možnost shlédnout kazuistiky a zkušenosti z různých podiatrických pracovišť.

Odpolední blok přednášek zahájil mikrobiolog prof. Kolář z Olomouce, který seznámil posluchače se zásadami antibiotické léčby bakteriálních infekcí a příčinami a šířením ATB rezistence u syndromu diabetické nohy.

O lokální léčbě ran u pacientů s diabetes mellitus hovořil prim. Bureš z Pardubic. Jeho sdělení bylo zaměřeno především na možnosti použití bioaktivního krytí, tj. materiálů upravujících aktivitu proteáz v chronické ráně.

Prim. Zelenková ze Slovenska ve svém sdělení upoutala pozornost posluchačů diferenciální diagnostikou kožních změn u diabetiků zaměřenou především na bakteriální a mykotické infekce kůže a kožních adnex.

Dr.Bém z IKEMu hovořil o zkušenostech s larvální léčbou syndromu diabetické nohy, zejména z hlediska mechanismu účinku, indikací použití i metodikou. Larvy much čeledi Califoridae, pěstované za sterilních podmínek, jsou schopné zkapalnit nekrotické tkáně, likvidovat patogenní bakterie produkcí antimikrobiálních peptidů, stimulují sekreci serózního exudátu, mechanicky stimulují vznik granulací a alkalizují ránu. Indikací jejich použití jsou tak rány včetně diabetických, obsahující nekrotické tkáně. Larvální terapie se tak stává součástí debridementu a součástí komplexní léčby ulcerací u pacientů se syndromem diabetické nohy.

V následném sdělení byli posluchači seznámeni chirurgem dr.Vargou z IKEMu s možností lokální antibiotické léčby pomocí kolagenového pěnového krytí s antibiotikem gentamycinem, jehož aplikace zkracuje dobu hojení chirurgických ran.

Ortopéd dr.Smetana z Motola hovořil o možnostech ortopedického řešení neurogenních deformit nohy. V posledním sdělení prim.Táborská z Ústí nad Labem informovala účastníky konference o využití biomechaniky chůze v ortotické péči o neuropatickou nohu, zdůraznila požadavky na individualizaci plantárních ortéz.

Závěrem je možné konstatovat, že letošní konference byla úspěšná a přínosná.

Příští sympozium se bude konat opět poslední listopadový pátek - 26.11.2010, tak si ho nenechte ujít, všichni jsou srdečně zváni.

Kalkulačka HbA1C

Časopis
Vnitřní lékařství

Partneři
ČLS J. E. Purkyně
sekretariát ČDS

Sokolská 31, 120 26 Praha 2

724 728 489