Zpráva z 9. setkání pracovní skupiny Diabetic Foot Study Group (DFSG)

při Evropské asociaci pro studium diabetu (EASD)

Ve dnech 17. - 19. září 2010 se ve švédské Uppsale konalo 9. setkání pracovní skupiny pro syndrom diabetické nohy (DFSG), která je součástí EASD. Setkání se zúčastnilo 254 lékařů a podiatrických sester ze 36 zemí celého světa. Nosným tématem celého setkání byl - jak také jinak - syndrom diabetické nohy a vše, co s ním souvisí.

Dovolte mi však pár slov o zajímavém místě, kde se setkání konalo. Přistáli jsme na letišti Arlanda, které je umístěno na sever od Stockholmu. Do Uppsaly jsme jeli z letiště vlakem, krásnou nížinatou a neuvěřitelně zelenou krajinou jižního Švédska s typickými dřevěnými a červeně natřenými domky farem roztroušených mezi lesnatými porosty. Uppsala, ve které žije přibližně 128 tisíc obyvatel, je čtvrtým největším městem Švédska. Její zásadní význam spočívá v její historii a v poskytování vysokoškolského vzdělání. Univerzita v Uppsale byla založena v roce 1477 a je tak jednou z nejstarších evropských univerzit a nejstarší univerzitou ve Skandinávii. Město Uppsala je však také významným kulturním dědictvím vikingské epochy - jsou zde pozůstatky pohanského chrámu a několika vikingských pohřebišť. Dech se tají před monumentální katedrálou Domkyrkan, ve které jsou pohřbeny významné osobnosti švédských dějin jako například král Gustav Vasa, přírodovědec Carl von Linné nebo Svatý Erik, nádherná je i budova univerzity či procházka botanickou zahradou. Uppsala Slott je zámek, spojený s nechvalnou historií švédských panovníků, v říšském sále zámku totiž byli sesazováni králové, abdikovala zde také kontroverzní královna Kristina. Tentýž sál se stal také svědkem a dějištěm brutálního krveprolití tří údajných vlastizrádců, za kterým stál král Erik XIV. A právě tento sál se stal nyní dějištěm 3denního setkání zdravotníků, zabývajících se léčbou syndromu diabetické nohy.

V průběhu 3 dnů bylo předneseno 30 ústních sdělení, prezentováno 10 kasuistik a 63 posterů.

Hodně prostoru bylo tentokrát věnováno neuropatiím a Charcotově osteoartropatii. Jedna ze zásadních prací, kterou přednesla Nina Petrova z King´s College Hospital v Londýně, se týkala změn hladiny prozánětlivých cytokinů u akutní Charcotovy osteoartropatie a jejich změn v průběhu léčby. Ve velmi časných stadiích Charcotovy osteoartropatie, nejsou-li ještě patrné žádné změny kostí na rtg, není patrno ani zvýšení interleukinu 6 a jen malé zvýšení TNF-alfa (tumor necrosis factor) a CRP. V případě pokročilé Charcotovy osteoartropatie s již manifestovaným postižením kostí a kloubů, patrným na rtg, dochází k významné elevaci interleukinu 6 i TNF-alfa a po 3 měsíční imobilizaci v sádrové fivaxi společně s postupující rezolucí kosti dochází k poklesu jejich hladin.

Magnus Löndahl z Univerzity v Lundu oživil otázky léčby pacientů se syndromem diabetické nohy hyperbarickou oxygenoterapií. V jeho souboru studie HODFU (prospektivní randomizovaná dvojitě slepá studie) absolvovalo 75 pacientů 40 sezení v hyperbarické komoře (polovina z nich jen v placebovém režimu). Pacienti byli dále sledováni po dobu 3 let. Ve skupině podrobené hyperbarické oxygenoterapii byla po 3 letech zaznamenána statisticky významně nižší úmrtnost (10,5% vs 29,7%, p = 0,04).

Předem vybraná 4 ústní sdělení soutěžila o ceny. Cenu za nejlepší ústí sdělení získal Robert Bém z pražského Institutu klinické a experimentální medicíny. Jeho práce se týkala antimikrobiálního efektu larvální léčby syndromu diabetické nohy v klinické studii a analýzy antimikrobiálních peptidů z larev užívaných v léčbě pacientů se syndromem diabetické nohy. Jedním z peptidů je lucifensin, který má výrazný antimikrobiální účinek například na Stafylococcus aureus včetně MRSA, Baccilus subtilis a Rhodococcus sp. Na objevu tohoto peptidu se podíleli společně pracovníci Akademie věd České republiky a Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze.

Téměř desítka ústních sdělení a celá řada dalších posterových sdělení se týkala diabetické neuropatie, především její bolestivé formy, její diagnostiky a léčby. Jedna z prací (AP Garrow, Universita Manchester), aspirujících na ocenění, se zabývala i použitím akupunktury v léčbě bolestivé diabetické neuropatie. Randomizovaná studie hodnotila aplikaci akupunktury proti placebu a prokázala významné snížení bolestivosti a zlepšení kvality života při použití akupunktury u pacientů s bolestivou diabetickou neuropatií.

Neuropatii bylo rovněž věnováno samostatné sympozium, na němž přední světoví odborníci na diabetickou nohu (M.Edmonds z King´s College Hospital v Londýně a A.Boulton z Univerzity v Manchesteru) hovořili o problematice diagnostiky a léčby diabetické neuropatie. Bylo zdůrazněno, že je nutné v diagnostice diabetické neuropatie vyloučit jiné příčiny, které mohou k neuropatii vést, protože léčba je odlišná. Pro diabetickou neuropatii je typická ztráta 2 a více senzorických modalit a přítomnost klinických příznaků (iritačních či ztrátových). Pro diabetickou neuropatii je také typické trvání příznaků déle než 6 týdnů, senzorické postižení převažující nad motorickým deficitem a především nepřítomnost tzv. "červených vlajek". "Červená vlajka" znamená pozor, zbystřete pozornost, nemusí jít o neuropatii související s diabetem. Jedná se o akutní vznik obtíží, asymetrické postižení, postižení proximálních nervů převažující nad distálním postižením, motorický deficit převažující nad senzorickým a rychle progredující postižení. V těchto případech je nezbytné pacienta urychleně odeslat na neurologické pracoviště k další diagnostice a léčbě. Dále byly diskutovány i následky bolestivé formy diabetické neuropatie. Bolest, která pacienty často sužuje, až v 50% případů vede k poruchám spánku, depresím, snížené produktivitě práce i zhoršené kvalitě života. Svalová slabost, která diabetickou neuropatii doprovází, je způsobena 50 - 75% úbytkem svalové hmoty v oblasti drobných interoseálních svalů nártu (úbytek svalové hmoty přitom souvisí se sníženou aferentací v této oblasti). Senzorický deficit v rámci diabetické neuropatie rovněž vede k nestabilitě při chůzi, vyšší variabilitě kroků a zvýšenému riziku pádů (až 54% pacientů se syndromem diabetické nohy neuropatické etiologie každým rokem 1x upadne). Rovněž zhoršená biomechanika chůze při diabetické neuropatii vede ke zvýšenému plantárnímu tlaku a přetížení především v přední části nohy, které predikují zvýšené riziko rozvoje defektu v této oblasti. V léčbě bolesti při diabetické neuropatii se uplatňuje adjuvantní farmakologická léčba (kyselina alfa-lipoová, tricyklická antidepresiva, antiepileptika, opioidy, tramadol, pregabalin, gabapentin a duloxetin, přitom pregabalin a duloxetin jsou dle Evidence-based medicine klasifikovány stupněm A), protože kauzální léčba zatím selhává. Velký význam má přitom i dosažení normoglykémie (protože hyperglykémie snižuje práh bolesti!), ale pozvolně, při příliš razantním zlepšení metabolické kompenzace může přechodně dojít ke zhoršení neuropatické bolesti. V léčbě neuropatické bolesti nachází uplatnění i fyzikální léčba, akupunktura a neurostimulace.

Vědecký program byl doplněn i programem společenským a nepřehlédnutelnou výstavkou firem.

Závěrem lze říci, že z krásných prostor říšského sálu zámku v Uppsale jsme všichni odjížděli naplněni novými poznatky, nově navázanými kontakty i elánem pro další pracovní a možná i výzkumné úsilí.

as.MUDr.Pavlína Piťhová
Interní klinika UK 2.LF a FN v Motole
V Úvalu 84, 15006 Praha 5
tel. 22443 4067

Kalkulačka HbA1C

Časopis
Vnitřní lékařství

Partneři
ČLS J. E. Purkyně
sekretariát ČDS

Sokolská 31, 120 26 Praha 2

724 728 489