Příloha č. 6: Diabetické onemocnění ledvin

Současný stav

Diabetické nemocnění ledvin a určitý stupeň funkčního postižení se vyskytuje asi u poloviny nemocných s diabetem. Přítomnost onemocnění ledviny zvyšuje riziko srdečně-cévních komplikací a postupné progrese nedostatečnosti ledvin. Podle pravděpodobně neúplných statistických dat bylo v roce 2010 diabetické onemocnění ledvin v ČR přítomno u více než 86 tisíc (bezmála 11 procent) nemocných s diabetem, z nichž bylo 34 procent již v různých fázích chronické renální insuficience. V stejném roce tvořili nemocní s diabetem 41 procent pacientů zařazených v ČR do pravidelného dialyzačního programu.

Komplexní preventivní a léčebné postupy, které zahrnují intervenci všech ovlivnitelných rizikových faktorů, prokazatelně brání vzniku a rozvoji diabetického onemocnění ledvin.

Existuje aktualizovaný společný Doporučený postup pro péči o nemocné s diabetickým onemocněním ledvin ČDS a České nefrologické společnosti (dále jen „ČNS“) (www.diab.cz; www.nefrol.cz). Zahrnuje pravidla pro skríning, léčbu a organizaci péče o nemocné.

Nedostatky

1. Není správně a plošně prováděn pravidelný skríning onemocnění ledvin u diabetiků. Tento skríning zahrnuje vyšetření albuminurie, glomerulární filtrace (dále jen „GF“), močového sedimentu a kultivace moče. Diabetologové, VPL a internisté neindikují tato skríningová vyšetření v doporučených minimálních frekvencích 1x za rok. Pouze část diabetiků má vyšetřenou albuminurii a kreatinin v séru. Tuto skutečnost potvrzují data VZP a výstupy epidemiologické studie ČDS 2002 a 2006 (viz příloha č. 2).
2. Nejsou dostatečně k cílovým hodnotám léčeny rizikové faktory progrese onemocnění ledvin (viz příloha č. 2).
3. Nemocní nejsou včas předáváni do nefrologických ambulancí, není včas zajištěna příprava před případným zařazením do dialyzačně transplantačního programu.
4. Není dostatečně přesně provedena diagnostika primárního onemocnění ledvin, tj. především se zaměřením na diferenciální diagnostiku diabetické nefropatie versus onemocnění ledvin nediabetické etiologie.

Konkrétní cíle

1. Zvýšit plošně počet skríningových vyšetření albuminurie a GF v ambulancích VPL, internistů a diabetologů tak, aby odpovídala doporučenému postupu (1x za rok)

• zlepšit informovanost diabetologů, VPL a internistů o skríningu,
• zajistit úhradu zdravotních pojišťoven – řešit barieru limitů na vyžádanou péči v ambulancích diabetologů a internistů,
• zvážit možnost negativní motivace (např. neproplácení kódů cíleného či kontrolního vyšetření diabetika, pokud nebude více než rok na nemocného vykázán kód vyšetření albuminurie, sérového kreatininu, močového sedimentu)

2. Zintenzivnit léčbu rizikových faktorů progrese onemocnění ledvin u diabetiků (hyperglykémie, hypertenze, dyslipidémie, proteinurie, kouření).

• řešit informovanost a zajistit úhradu zdravotních pojišťoven (preskripční limity specializovaných ambulancí).

3. Zajistit včasné předávání nemocných s diabetickým onemocněním ledvin na specializované pracoviště.

Zlepšit spolupráci mezi VPL, internisty, diabetology a nefrology.

K nefrologovi by měl být odeslán diabetik s GF pod 0,5 ml/s a/nebo s kvantitativní proteinurií > 2,0g/24h a/nebo s atypickým patologickým klinicko-laboratorním nefrologickým nálezem. K diabetologovi/internistovi by měl být odeslán diabetik s GF pod 1,0 ml/s nebo s albuminurií.

4. Zaměřit se na prevenci a zlepšení informovanosti pacientů

• o možnostech, rozsahu a pravidelnosti skríningu,
• obecně o nemocích ledvin u diabetiků,
• o dietních a režimových opatřeních při nemocích ledvin u diabetiků.

Indikátory

• počet vyšetření mikroalbuminurie, kreatininu a močového sedimentu u diabetiků z dat VZP a v epidemiologickém šetření ČDS,
• sledování základních epidemiologických údajů.
  • počet diabetiků v pravidelném dialyzačním léčení (zdroj ČNS),
  • počet diabetiků s pokročilým chronickým selháním ledvin (chronic kidney disease, dále jen „CKD“) (4.st) (zdroj ČNS),
  • počet diabetiků s jakýmkoli stupněm CKD (zdroj ÚZIS),
  • počet diabetiků s diabetickou nefropatií (zdroj ÚZIS).